Registratie contactgegevens bron- en contactonderzoek

De nieuwe Covid-19 maatregelen stellen ons alle gasten te vragen ons van de volgende informatie te voorzien voor een eventuele bron- en contactonderzoek door de GGD bij een besmetting.

Wij vragen 1 persoon per tafel om zijn/haar naam, telefoonnummer of e-mailadres achter te laten. Deze informatie wordt na 2 weken verwijderd.

Alvast bedankt,

Team Hugo’s Pannenkoeken

Vul hier uw gegevens in

Voornaam*
Achternaam*
Telefoonnummer of e-mailadres*
Ik ga akkoord met het volgende*
Ik en de mensen met wie ik aan tafel zit verklaren hierbij dat zover wij weten:
• De afgelopen 24 uur heb ik geen klachten gehad van hoesten, neusverkoudheid, koorts vanaf 38 graden en/of benauwdheidsklachten
• Momenteel geen huisgenoot te hebben met koorts en/of benauwdheidsklachten
• Niet in quarantaine te zijn omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het Covid-19 virus is vastgesteld
Toestemming*
Door het verstrekken van de contactgegevens geef ik toestemming voor uitsluitend het delen van de contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd.
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.